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ご質問、ご希望等ありましたらご記入ください

カウンセリングシート
カウンセリング時の資料となります。差し障りなければご記入ください。(省略可）
1．あなたが今お悩みのこと全てにチェックを入れてください。
シミ・ソバカスがある
化粧のノリが悪い
化粧崩れがしやすい
以前よりも肌が 黒ずんだような気がする
毛穴が開いて黒ずんでいる

ニキビ・吹き出物が出やすい
ニキビの痕が取れない
肌がかさつく
肌が脂ぎっている　
肌に 艶がないような気がする
肌に張りがなく、たるみが気になる
年齢のわりに小じわが多い
皮膚が薄くなってきたような気がする
顔が火照ったり、頬が赤くなりやすい
化粧かぶれの経験がある
皮膚がかゆくなることがある
肌をもっと美しくしたい
便秘で困っている
最近疲れやすい
2。身体上でお悩みのあるものにチェックを入れてください
心臓　 腎臓　 肝臓　 高血圧　 低血圧　 肩こり　 腰痛
神経痛 　 胃腸が弱い　 婦人科系　 冷え性　 生理不順
3．服用なさっているお薬はありますか？
胃腸薬　 便秘薬　 ビタミン剤　 漢方薬　 その他
４．現在お使いになっている化粧品の主なメーカー名を教えてください
基礎化粧品 　メイクアップ化粧品
５．エステの経験はありますか？
ある 　サロン名 　 ない
６．その他、悩みやご質問等ありましたらご記入ください

お疲れさまでした。内容を確認の上よろしければ送信ボタンを押してください。
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